Richi 歡樂滿屋

幫您找到最方便有效的瘦身、健康方法^^

如何填寫-體重控制-諮詢表?
請先把諮詢表的內容複製起來，然後在貼到信箱的寄信處，在依照狀況回答，這樣即可。
填寫完畢時，再寄到我的信箱，那我收到時，就會與你連絡了。
我的信箱  chou921@gmail.com

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諮詢表內容： 

1. 年紀: ______ 身高: ______ 體重: ______ 體脂肪: ______ 工作: ______

(沒有體脂器的人可以去藥局量，知道體脂肪可以更知道自己體內脂肪的程度跟型態)


2. 你是認真想要 (減重、增重) 嗎?


3. 想 (減、增) 幾公斤? 全身 (胖、瘦) 還是局部胖?


4. 你為什麼會變 (胖、瘦) ?


5. 你以前試過什麼方法? 為什麼沒效?


6. 為什麼這次想要改變? 有沒有非改變不可的理由? (想穿小一號的衣服、想改善健康....)


7. 如果是1-10分，你的決心與動力有幾分? (例 : 5分代表可有可無)


健康上的問題

1. 會不會便秘? 有沒有天天排便?


2. 有沒有喝水的習慣? 一天大概喝多少水? (一天最少2000cc)


3. 口味重不重? 會不會重鹹重辣?


4. 有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、內分泌失調、避孕藥…其它藥物?


5. 有沒有熬夜? (過12點為熬夜) 抽菸? 喝酒?


6. 你的家人或朋友會不會反對你使用營養補充品?


PS：把以下有的狀況(標示)或做(記號)出來！

(請將有的狀況，將字體變為紅色)
□容易疲倦 □睡眠品質不好 □失眠 □偏頭痛 □思路不清 □肝功能異常
□健忘 □體力衰退 □精神不濟 □血液循環不良 □水腫 □脂肪肝
□手腳冰冷 □有心悸現象 □便秘 □骨質疏鬆 □靜脈曲張 □生理痛／不準
□貧血 □甲狀腺 □心臟不好 □內分泌失調 □脫髮 □食慾不振
□腸胃疾病 □胃腸脹氣 □胃痛 □易感冒 □消化不良 □血壓高／低
□口臭 □易拉肚子 □更年期障 □性功能衰退 □氣喘 □心臟病
□皮膚過敏 □手腳易發麻 □痛風 □鼻子過敏 □腰酸背痛
□泌尿系統不正常 □腎臟病 □糖尿病 □青春痘 □其它 ＿＿_______


7.每天三餐內容　（包括飲料及水果）

早餐 : __________________________ 零食或下午茶：__________________________

午餐 : __________________________ 習慣飲料（種類／杯數）：___________________

晚餐 : __________________________ 宵夜: __________________________


8. 如果有安全又有效的方法，不用花大錢，是否願意了解？
□ 是 □ 否

9. 如果在一定時間內，認真使用產品，
可以達到你要的效果，價錢又合理，是否有興趣了解？
□ 是 □ 否

10. 你可以接受價位是多少？
□ 3000 ~ 4000元 □ 4000 ~ 5000元 □ 6000 ~ 7000元
□ 只要有效，價錢不是問題 □ 其他


受訪者資料：
姓名：
出生日期：  年  月  日    年齡：  歲
性別： □ 男 □ 女
婚姻狀況： □ 未婚 □ 已婚 □ 其他
常用信箱： (各種通訊錄都可)
目前職業：
工作時間：  ：  ～  ： 【 例： 07：00 ～ 14：00 】
專用手機：               or
◎ 請務必留下聯絡電話，否則我們無法聯絡您，謝謝合作！
最佳聯絡時間：   ：   ～   ： 【 例： 07：00 ～ 14：00 】
◎ 為了避免打擾您不方便的時間，請務必填寫『最佳聯絡時間』
居住縣市：

感謝您撥空填寫，請寄至  chou921@gmail.com ，

晚咚收到信後會儘速與您聯繫^^